2e réunion de la Concertation « Liaison ambulatoire-hôpital » : le compte-rendu

La Concertation thématique « Liaison ambulatoire-hôpital » du Bassin Sud-Est a tenu sa 2e réunion le 16 septembre dernier. Elle a réuni 26 professionnel·les social-santé. Vous trouverez ici le support de présentation.

Le choix de travailler sur l’accompagnement des personnes âgées isolées

Après un brise-glace ayant permis aux participant·es de mieux se connaître et se reconnaître, l’équipe a présenté les objectifs de la Concertation thématique « Liaison ambulatoire–hôpital ». Celle-ci vise à suivre les besoins de la population sur ce thème, à identifier les ajustements nécessaires en matière d’offre et de collaboration, et à proposer des actions pour soutenir au mieux la continuité des parcours de soins.

Le cheminement ayant conduit à l’identification des « personnes âgées isolées » comme thématique prioritaire dans le cadre de cette Concertation a été présenté. En effet, lors de la première réunion, il est rapidement apparu qu’il serait difficile d’aboutir à un consensus clair sur un angle d’approche prioritaire, tant les propositions issues des discussions étaient diverses et variées. C’est avec l’aide du Conseil de l’Action du Bassin — constitué de professionnel·les de terrain exerçant dans le Bassin Sud-Est, et dont la mission est de définir les priorités et d’orienter le Plan d’action du Bassin — que le focus sur les personnes âgées isolées a été défini.

Baromètre des attentes

L’équipe du Bassin Sud-Est a invité les participant·es à écrire sur des post-it quelles seraient leurs attentes pour ce cycle de concertation thématique sur les personnes âgées isolées. En priorité, les acteurs·rices présent·es ont exprimé leur souhait de mieux connaître l’offre existante et les différentes bonnes pratiques et outils déjà disponibles. Les professionnel·les ont également exprimé le besoin d’améliorer la communication entre les différents services qu’ils soient hospitaliers ou de l’ambulatoire afin d’améliorer l’accompagnement des personnes âgées isolées.

Mur des obstacles

Les participant·es ont ensuite été invité·es à préciser les obstacles qui les empêchent d’accompagner au mieux les personnes âgées isolées dans leur transition entre l’hôpital et leur domicile (et maison de repos et repos et de soins). Les obstacles ont ensuite été partagés avec l’ensemble des acteur·rices en plénière. En voici la synthèse :

• Manque de transmission d’infos médicales et sociales
• Manque de connaissance des services/offre
• Difficulté de travailler dans l’urgence
• Obstacle lié aux réalités de vie du patients (langue, mobilité, déficience…)
• Patient sans famille
• Patient sans médecin généraliste
• Suivi social du patient pendant une hospitalisation (qui s’occupe des factures, des animaux de compagnie, etc.)
• Refus de soins/manque d’adhésion
• État psychologique du patient (insécurité, peur du changement)
• Saturation/pénurie

Les chapeaux de Bono : Travail en sous-groupe

À l’issue des échanges en plénière, les professionnel·les ont été réparti·es en cinq sous-groupes afin de travailler sur un obstacle spécifique à l’aide de la méthode des six chapeaux de Bono, qui permet de structurer la réflexion collective en mobilisant différents modes de pensée : faits (blanc), émotions (rouge), critique (gris), optimisme (jaune), créativité (vert) et gestion du processus (bleu). Pour cet exercice, seuls les chapeaux rouge, gris et vert ont été utilisés, afin d’explorer respectivement les ressentis, les points de vigilance et les pistes créatives.

Les quatre obstacles abordés par les sous-groupes ont été : le refus de soins, la connaissance du réseau et relais (traitée par deux groupes), la transmission d’informations et le manque de temps. Les échanges ont mis en évidence :

• un décalage entre les attentes des soignant·es et la réalité du terrain, générant frustration et démotivation ;
• le besoin de soutien pour les aides familiales et d’une meilleure coordination interprofessionnelle ;
• des difficultés de communication et de transmission d’informations, pouvant affecter la qualité des soins ;
• le manque de temps, facteur limitant la continuité et la qualité de l’accompagnement ;
• la fragilité du réseau, liée au turn-over et à la méconnaissance des ressources disponibles.

Parmi les pistes de solution évoquées figurent :

• un renforcement de la coordination et de la connaissance du réseau ;
• une centralisation plus efficace des informations via des outils numériques, des cartographies ou dispositifs communs ;
• la valorisation de la personne âgée comme actrice de son parcours ;
• le soutien et la mise en lumière de formes de collaboration innovantes, telles que le case management, les intervisions ou les habitats intergénérationnels.

Vote pour une ou des thématiques à approfondir

À la suite des échanges en sous-groupes, il a été proposé aux participant·es de voter pour une ou plusieurs thématiques à approfondir lors des prochaines réunions de Concertation thématique « Liaison ambulatoire-hôpital » avec le focus sur les personnes âgées. Les thématiques qui ont reçu le plus de suffrage sont le manque de connaissance des services/l’offre, le refus de soin/le manque d’adhérence et à égalité le manque de transmissions des informations médicales et sociales et la saturation/pénurie.

En conclusion

Il apparaît des échanges que le principal obstacle à un accompagnement efficace des personnes âgées isolées est le manque de connaissance des services et de l’offre existante. Comme pistes de solution, l’équipe a mentionné la ligne Helpdesk, les case managers et les coordinations d’aide et de soins. Il a été proposé d’approfondir, lors de la prochaine réunion de Concertation, la présentation de certains dispositifs, notamment les case managers et la coordination d’aide et de soins à domicile, proposition qui a reçu l’accord des participant·es.

Partage des actualités

La rencontre s’est conclue avec un partage des actualités du secteur (à retrouver à la fin du support de présentation).

La prochaine rencontre aura lieu le mardi 02 décembre 2025 de 13h à 16h à l’adresse suivante : GC Op Weule, rue Saint-Lambert 91, 1200 Woluwe-Saint-Lambert.