1re réunion de la Concertation Liaison hôpital-ambulatoire : le compte-rendu

La Concertation thématique « Liaison hôpital-ambulatoire » du Bassin Sud-Est a tenu sa 1re réunion le 22 avril dernier. Elle a réuni 23 professionnel·les social-santé. Vous trouverez ici le support de présentation.  

Attentes des participant·es et objectifs de la Concertation thématique  

Lors du premier tour de table, les participant·es se sont présenté·es et ont exprimé leurs attentes à l’égard de cet espace de concertation : créer des liens et travailler en collaboration avec les acteurs·rices de l’hôpital, faire mieux connaitre les réalités et contraintes du secteur hospitalier, renforcer et mieux articuler le réseau dans un contexte de séjours à l’hôpital plus courts, afin de trouver des pistes concrètes pour améliorer le suivi et l’orientation. 

Les objectifs de la Concertation thématique « Liaison hôpital-ambulatoire » ont ensuite été présentés. Il s’agit de suivre les besoins de la population sur ce thème, d’identifier les ajustements nécessaires en termes d’offre et de collaboration et de proposer des actions pour soutenir au mieux la continuité dans les parcours de soins des personnes. La volonté est de travailler sur des problématiques qui nécessitent un dialogue multi-acteurs (de l’hôpital, de la santé ambulatoire, du secteur social, de l’aide et des soins à domicile, de la santé mentale…), à l’échelle du Bassin, pour une meilleure prise en charge.  

Éléments de contexte 

Lucia Alvarez Irusta, chargée d’appui scientifique chez Brusano, a partagé des données sur l’origine géographique des patient·es hospitalisé·es en Région bruxelloise. Il en ressort que, lors d’une hospitalisation, les habitant·es des quatre communes du Sud-Est se tournent majoritairement vers les sites hospitaliers du Bassin Sud-Est (à 76% dans le cas de WSL, 74% dans le cas de WSP et 62% pour Auderghem et Etterbeek). Ces chiffres montrent que si les hôpitaux travaillent avec l’ensemble du secteur social-santé (bruxellois et national, voire international), les acteur·rices de l’ambulatoire du Sud-Est sont amenés à travailler en priorité avec le réseau hospitalier du Bassin.  

Julie Cardon, coordinatrice Activités régionales chez Brusano, a ensuite rappelé l’historique des actions de Brusano sur ce thème : les trajets de soins diabète et insuffisance rénale chronique ainsi que le projet BOOST, avec un travail sur la fonction de référent hospitalier et de concertation (voir support de présentation, dias 17-20). Un des enseignements du projet Boost est l’importance d’impliquer des acteurs disposant d’une capacité décisionnelle, afin de faciliter la mise en œuvre concrète des pistes d’amélioration identifiées.    

La discussion qui a suivi a mis en évidence la pression croissante exercée sur les équipes hospitalières pour réduire la durée des séjours. Certaines interventions ont souligné la pertinence des pratiques qui anticipent le retour à domicile dès la pré-admission. 

Dans certains services, des équipes de liaison externe collaborent activement avec les intervenant·es hospitaliers et extrahospitaliers pour organiser les sorties, mais ces dispositifs restent réservés à certains publics ou services. Du côté de l’ambulatoire, un service d’aide et de soins à domicile a témoigné des difficultés à assurer une prise en charge en urgence lorsqu’il s’agit de nouveaux bénéficiaires, en raison de la nécessité d’effectuer une visite à domicile préalable. 

Exploration de deux enjeux  

Pour cette 1re réunion, l’Équipe Bassin Sud-Est a proposé d’explorer en sous-groupes deux questions qui ont émergé dans les autres Bassins : le soutien des aidants proches et l’accompagnement des victimes de violences intrafamiliales. Est-ce que sur ces enjeux, une meilleure interconnaissance et une collaboration renforcée entre acteurs hospitaliers et ambulatoires, du social et de la santé, pourraient améliorer les réponses données ? 

1. L’accompagnement des victimes de violences intrafamiliales 

La discussion dans les deux groupes a mis en lumière les points d’attention ou d’amélioration suivants :   

• Détection précoce des situations de VIF : souci majeur de détection tardive, parfois plusieurs années après les faits ; acteurs généralistes souvent confrontés à une surcharge de travail, ce qui limite leur capacité à repérer les situations. 

• Charge émotionnelle et isolement des professionnel·les face à ces situations complexes ; nécessité de reconnaître l’impact émotionnel de ces accompagnements. 

• Connaissance et posture professionnelle : déficit de formation et de sensibilisation sur les VIF ; difficultés liées à la posture professionnelle adéquate dans ces accompagnements ; travail avec les victimes souvent entravé par la peur qu’elles ressentent. 

• Place et accompagnement des enfants : questionnements sur la prise en charge des enfants exposés à la violence et sur les solutions d’hébergement temporaire (parfois hospitalisation, parfois retour vers le parent auteur) ; importance du lien avec les pédiatres pour la détection. 

• Besoin de prévention ciblée pour les 12-14 ans, un public actuellement peu couvert, mais crucial pour éviter des troubles ultérieurs. 

• Accueil des victimes : besoin de conditions d’accueil plus humaines et sécurisantes, notamment aux urgences (lieux dédiés, posture adaptée) ; importance de réduire le délai entre la détection et l’activation du réseau d’aide. 

• Difficultés de réorientation et de mobilisation du réseau : besoin d’outils de réorientation rapides, comme des numéros de téléphone dédiés ; problèmes d’accès à des logements d’urgence – l’hôpital n’est pas conçu pour cette fonction ; CPVS est perçu comme un acteur central, malgré certaines limites ; SOS Enfants peut intervenir pour les cas impliquant des enfants ; manque de relais dans le réseau, parfois par méconnaissance, parfois par crainte des conséquences d’un signalement (séparation, placement) ; accès difficile à du soutien psychologique, surtout pour les situations complexes sur le plan psychique. 

En fin de discussion, les deux groupes ont été invités à répondre à la question suivante : cette thématique est-elle pertinente à travailler en lien avec la liaison hôpital-ambulatoire, et si oui, avec quel angle d’approche ?  

• L’un des groupes a confirmé la pertinence de mettre le focus sur l’enjeu de l’accompagnement des enfants victimes ou témoins de VIF dans la liaison entre hôpital et ambulatoire. 

• L’autre groupe a témoigné d’un avis plus mitigé, considérant qu’il s’agit d’un chantier trop important.  

2. Le soutien des aidants proches 

La discussion dans les deux groupes a mis en lumière les points d’attention ou d’amélioration suivants :   

• Enjeux de la transition hôpital – ambulatoire 

• Continuité du suivi et de l’information : éviter la rupture dans la transmission des informations à destination des familles et des aidants proches dans la transition entre suivis hospitalier et ambulatoire. 

• Sortie de l’hôpital : importance de soigner les conditions de sortie du patient (anticipation, coordination avec les aidants, qui prend le relais ?). 

• Question du secret médical : tensions autour de ce qui peut être communiqué ou non, en particulier en santé mentale (ex. : pourquoi une sortie a-t-elle été décidée si tôt ?). 

• Rôle et soutien aux aidants proches 

• Importance d’un soutien (psychologique) préventif pour les aidants proches. 

• Aider les aidants à trouver leur juste place : certain·es cherchent à se décharger entièrement sur les professionnel·les ; d’autres veulent aider, mais manquent de repères : importance de travailler la communication, clarifier les rôles et les limites. 

• L’enjeu d’un accompagnement ajustable dans le temps, qui s’adapte aux évolutions de la situation (amélioration ou détérioration), pour éviter des charges soudaines et excessives sur les aidants. 

• Attention spécifique à donner aux personnes isolées qui n’ont pas d’aidants proches 

• Accompagner le retour à domicile, et de façon plus générale, veiller au respect de la personne âgée par les professionnel·les qui l’entourent. 

• Rôle essentiel des médecins généralistes pour assurer le lien entre l’hôpital et le domicile, en particulier en l’absence d’aidants proches. 

• Situations spécifiques discutées 

• Parents d’enfants avec des troubles : parfois en résistance face à un diagnostic ou à un passage vers l’enseignement spécialisé / traitement. Ils sollicitent l’hôpital pour une validation du trouble, ce qui entraîne des hospitalisations inutiles et potentiellement difficiles à vivre par l’enfant. 

• Enfants sans solution familiale : hospitalisés faute d’aidants proches disponibles ou de structures d’accueil. 

Comme sur l’autre thème, chacun des groupes a été invité à répondre à la question suivante : cette thématique est-elle pertinente à travailler en lien avec la liaison hôpital-ambulatoire, et si oui, avec quel focus ?  

• De façon unanime, l’un des groupes a répondu positivement.  

• L’autre groupe a témoigné d’un avis plus mitigé, certain·es s’interrogeant sur la priorité à donner à cette question dans l’enjeu général d’une meilleure continuité dans les parcours de soins des personnes. 

Identification d’autres thématiques  

En fin de réunion, les participant·es ont été invité·es à identifier d’autres thématiques ou situations où la collaboration entre l’hôpital et l’ambulatoire pourrait être améliorée, le but étant de faire émerger des préoccupations en lien avec la liaison hôpital-ambulatoire, nécessitant une concertation multi-acteurs pour une meilleure prise en charge.  

Voici une synthèse des préoccupations récoltées : 

• Manque de coordination avec certains partenaires clés. 

• • CPAS : collaboration à renforcer. 

• • Logements sociaux : absence de lien entre les services sociaux hospitaliers et ceux du logement. 

• • Logements d’urgence : difficulté à trouver des solutions d’hébergement rapidement. 

• • Besoin de meilleure articulation entre les acteurs sociaux hospitaliers et ambulatoires. 

• Priorité à donner à certains publics « vulnérables » dans la liaison hôpital-ambulatoire : personnes âgées, personnes isolées sans réseau, personnes avec handicap, parents isolés, personnes malades chroniques, personnes sans abri. 

• Améliorer la continuité et la qualité du parcours de soins. 

• • Définir des protocoles de suivi partagés entre hôpital et ambulatoire, avant et après l’admission. 

• • Connaître les difficultés concrètes des patients à la sortie de l’hôpital, ainsi que leurs attentes vis-à-vis des services ambulatoires. 

• • Attention demandée au contexte familial global. 

• • Importance de travailler la connaissance mutuelle entre les professionnel·les hospitaliers et ambulatoires, pour faciliter la continuité des soins. 

• Qualité de l’accueil aux urgences. 

En conclusion 

Il ressort des échanges qu’il est difficile de dégager un consensus clair sur une question à travailler prioritairement en Concertation, tant les situations, les contextes professionnels et les publics concernés sont variés. Néanmoins, un point d’attention revient de manière récurrente : la nécessité d’une vigilance accrue dans la liaison entre hôpital et ambulatoire envers les personnes âgées et/ou isolées.  

Partage des actualités 

La rencontre s’est conclue avec un partage des actualités du secteur (à retrouver à la fin du support de présentation). 

La prochaine rencontre aura lieu le mardi 16 septembre 2025 de 13h à 16h à l’adresse suivante : GC Op Weule, rue Saint-Lambert 91, 1200 Woluwe-Saint-Lambert.